betreffende Bescheinigungsnr./ Zertifikatsnr.
Antragssteller/Zertifikatsinhaber (Firma):
Produktbezeichnung: Typ:
Einordnung / Klassifizierung der geplanten Änderungen: ☐ Erweiterung zu oben genannten Zertifikaten ohne Verlängerung der Laufzeit aufgrund: ☐ Ergänzung von Typen / Optionen ☐ sonstiges: Erklärung / Beschreibung:
☐ Änderung zu oben genannten Zertifikaten ohne Verlängerung der Laufzeit aufgrund: ☐ redaktionelle Änderungen (Firmenname, Produktumbenennungen, …) ☐ Änderungen am Produkt ☐ Änderungen im Fertigungsprozess / Änderung der Fertigungsstätte ☐ Änderung in der Dokumentation, insbesondere in den Benutzerinformationen ☐ Sonstige Änderungen: Erklärung / Beschreibung:
Geplante Einführung der Änderungen ☐ Ab dem Datum ☐ mit der Serien-Nr. (S/N) ☐ Los-Nr. ☐ Chargen-Nr.

☐ Es gibt Anlagen zu dieser Erklärung.

,

____________	______________________	_________________________

Ort, Datum	Unterschrift	Funktion im Unternehmen

Bitte senden Sie das ausgefüllte Dokument als PDF an: pz-hm.fbhm@bghm.de.

Erforderliche Anlagen bitten wir über unsere Datenaustauschplattform www.meineBGHM.de hochzuladen.